از بالین تا سیاست‌گذاری؛ ضرورت بازنگری ساختاری در مدیریت دیابت و پیشگیری از هایپوگلایسمی

این نشست علمی که با هدف تبادل تجربیات و بررسی راهکارهای نوین در مدیریت دیابت برگزار شد، فرصتی فراهم کرد تا نگاه جامعی به وضعیت فعلی درمان، موانع اقتصادی و ساختاری، و همچنین نوآوری‌های موجود در حوزه پایش و درمان دیابت ارائه شود.

نخستین سخنران، دکتر محمدرضا مهاجری تهرانی، فوق تخصص غدد درون‌ریز و متابولیسم و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران، با تمرکز بر موضوع «هایپوگلایسمی رویکردهای نوین در کنترل آن»، ضمن اشاره به تجربه‌های بالینی در درمان بیماران دیابتی، چالش‌های موجود در زمینه شناسایی و مدیریت افت قند خون به‌ویژه در بیماران با دیابت طولانی‌مدت را مورد بررسی قرار داد.

بر اساس صحبت‌های این فوق تخصص غدد، امروزه در دنیا هایپوگلایسمی به سه سطح تقسیم می‌شود:

• Level 1: قند خون کمتر از ۷۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، کهدر این مرحله، بیمار اغلب هوشیار و خود به تنهایی قادر به مدیریت شرایط است.

• Level 2: قند خون کمتر از ۵۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر، که نیازمند مداخله فوری و دقیق پزشکی است.

• Level 3: کاهش سطح هوشیاری یا نیاز به کمک دیگران حتی در سطوحی بالاتر از قند خون ۵۴ میلی‌گرم در دسی‌لیتر ، که می‌تواند جان بیمار را تهدید کند.

هایپوگلایسمی سطح ،۳ یکی از مهم‌ترین علل مراجعه به اورژانس‌ها و بستری بیماران دیابتی است که در عین حال بر کیفیت زندگی، استقلال عملکردی و حتی سلامت روان بیماران تاثیر می‌گذارد.

دکتر مهاجری تهرانی ۳ چالش‌ اصلی در مدیریت افت قند خون را عدم آگاهی بیمار نسبت به علایم افت قند، کمبود یا فقدان برخی داروها از جمله آمپول گلوکاگون و ترس از هایپوگلایسمی دانست و بیان کرد: «این موارد نه‌تنها روند درمان را مختل می‌کنند، بلکه باعث کاهش اعتماد به سیستم درمانی و تحمیل هزینه‌های بیشتر بر بیمار و جامعه می‌شوند. »

تحول در شاخص‌های پایش دیابت: از HbA1c به Time in Range:

این فوق تخصص غدد، با بررسی محدودیت‌های تاریخی شاخص HbA1c به عنوان معیار کنترل قند خون، به معرفی مفهوم Time in Range (TIR) پرداخت و گفت: «این شاخص جدید، با استفاده از فناوری‌های نوین پایش مداوم قند خون (CGM)، سنجیده می‌شود و مقدار زمانی که سطح قند خون فرد در بازه‌ی هدف (۷۰ تا ۱۸۰ میلی‌گرم در دسی‌لیتر) قرار می‌گیرد، مشخص می‌کند. »

از جمله مزایای استفاده از CGM می‌توان به تشخیص دقیق‌تر و سریع‌تر افت قند به‌ویژه در طول شب، کاهش خطر مرگ ناگهانی ناشی از سندرم Dead-in-bed و ارتقاء آگاهی بیمار نسبت به الگوهای رفتاری و رژیم غذایی روزمره اشاره کرد.

دلایل شکست در کنترل دیابت و راهکارهای ساختاری

دکتر مهاجری تهرانی درباره علت اصلی شکست درمان در بیماران دیابتی توضیح داد: «کنترل دیابت صرفاً به معنای کنترل قند نیست. وقتی فشار خون و چربی را نیز در نظر بگیریم، کمتر از ۱۵درصد بیماران می‌توانند در همه این حوزه‌ها به سطح مناسب برسند. این آمار فقط مربوط به ایران نیست، بلکه در کشورهای توسعه‌یافته هم با وضعیت مشابه مواجه هستیم.»

هزینه‌هایی که دیر پرداخت می‌شوند

دکتر مهاجری تهرانی، در ادامه به بحث هزینه‌های نظام سلامت پرداخت: «دیالیز در کشور رایگان است، اما داروهایی که مانع از رسیدن بیمار به مرحله نیاز به دیالیز می‌شوند تحت پوشش کامل نیستند. این یعنی ما هزینه را وقتی پرداخت می‌کنیم که دیگر دیر شده.»

او همچنین به اهمیت داروهای ترکیبی با دوز ثابت (Fixed Dose Combination) در افزایش پایبندی بیماران به درمان اشاره کرد و گفت: «اگر بتوانیم از ابتدا این هزینه‌ها را بپذیریم، هم هزینه‌های کلی کاهش می‌یابد، و هم کیفیت زندگی بیماران حفظ می‌شود.»

نقش آموزش؛ فراتر از مسئولیت پزشک

در ادامه، بر اهمیت آموزش بیماران تاکید شد. به گفته دکتر مهاجری تهرانی: «آموزش فقط وظیفه پزشک نیست. همه دستگاه‌های فرهنگی، آموزشی و حتی ورزشی باید در این حوزه نقش‌آفرینی کنند. با تعرفه پایین ویزیت و وقت محدود، آموزش ساختاریافته جایگاهی در نظام درمانی ما ندارد.»

کیفیت دارو؛ از تئوری تا واقعیت بالینی

دکتر سلیمانی، دانشیار اقتصاد و مدیریت دارو در گروه اقتصاد و مدیریت داروی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران، از دیگر اعضای پنل، درباره مسئولیت سازمان‌ها در کنترل کیفیت دارو، توضیح داد: «در بحث کیفیت دارو، نمی‌توان فقط به تئوری بسنده کرد. بررسی‌های بالینی و تجربه بیماران نشان می‌دهد که کیفیت داروها متفاوت است، حتی اگر همه از نظر قانونی، استاندارد تلقی شوند.»

وی با اشاره به مشکلات موجود در مسیر تصویب پروژه‌های پژوهشی درباره کیفیت داروها، خواستار نگاه دقیق‌تر به تجویز منطقی و اثربخشی بالینی داروها شد.

عدالت، کیفیت و اثربخشی؛ سه‌گانه کلیدی در سیاست‌گذاری دارویی

در بخش بعدی، دکتر شکوفه نیکفر، استاد اقتصاد و مدیریت دارو در گروه اقتصاد و مدیریت داروی دانشکده داروسازی دانشگاه علوم پزشکی تهران،، با نگاهی کل‌نگر، بر اهمیت تعادل میان عدالت، کیفیت دارو و هزینه-اثربخشی تأکید کرد:«وقتی دارویی با کیفیت پایین به بیماران کم‌درآمد عرضه می‌شود و بیماران متمکن داروی برند مصرف می‌کنند، این دقیقاً خلاف عدالت است.»

وی افزود که حتی در کشورهای ثروتمند، منابع محدود هستند و سیاست‌گذاری‌های هوشمند برای به‌حداکثر رساندن پیامدهای مثبت درمانی از ضروریات است.

چالش‌های ساختاری در بازپرداخت و قیمت‌گذاری داروها

دکتر نیکفر در ادامه خواستار تعریف روشن‌تری از عدالت دارویی شد و افزود:«دارویی که کیفیت ندارد، نباید هم‌قیمت با برند اصلی باشد. سازمان غذا و دارو باید با اطمینان ارزان‌ترین داروی با کیفیت را معرفی کند.»

در بخش بعدی برنامه، پنلی با حضور متخصصان برجسته این حوزه برگزار شد.

مصاحبه‌های اختصاصی؛ نگاهی از درون به چالش‌های نظام درمان

در ادامه برنامه، مصاحبه‌های اختصاصی با دکتر محمدرضا مهاجری تهرانی، دکتر شکوفه نیکفر و دکتر فاطمه سلیمانی انجام شد.

در این گفت‌وگوها، به نقش مطالعات بالینی در پیشرفت علم، موانع دسترسی به داروهای نوین در ایران، ضرورت ارتقاء نظام پایش اثربخشی و همچنین نیاز به برنامه‌ریزی هدفمند در حوزه بهداشت عمومی پرداخته شد.

لطفاً خودتان را معرفی کنید

-دکتر محمدرضا مهاجری تهرانی هستم، فوق تخصص غدد و متابولیسم و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران.

آقای دکتر، به نظر شما مطالعات بالینی چه نقشی در پیشرفت علم و درمان بیماری‌ها دارند؟

-با پیشرفت علم، انجام مطالعات بالینی در زمینه بهداشت و سلامت امری ناگزیر است. بدون این مطالعات پیشرفت علمی در حوزه پزشکی امکان‌پذیر نیست. چون علم پزشکی تجربی است، باید تاثیر داروها بر بدن بیماران سنجیده شود. مثلاً در بحث دیابت، کنترل قند خون، عوارض دیابت و عوارض دارویی مثل افت قند خون (هایپوگلایسمی) بدون مطالعات بالینی قابل ارزیابی نیستند. حتی داروهایی که در طب سنتی یا تجربی وارد بازار می‌شوند باید تحت بررسی بالینی قرار بگیرند؛ دوز مصرف، ماده مؤثره و اثربخشی داروها همه باید علمی بررسی شوند.

موانع ورود داروهای جدید به بازار ایران

با توجه به پیشرفت‌های جهانی، چرا دسترسی به داروهای جدید در ایران با چالش مواجه است؟

-در حال حاضر اغلب داروهای دیابت که در دنیا استفاده می‌شوند در ایران هم موجود است، حتی نسل جدید انسولین‌ها. مشکل اصلی، هزینه بالای این داروهاست. بیماران زیادی به دلیل قیمت بالا نمی‌توانند داروهای خود را تهیه کنند. اگر شرکت‌های بیمه پوشش بیشتری بدهند، این داروها زودتر توسط بیماران استفاده می‌شوند و از عوارضی مانند نارسایی کلیه و مشکلات قلبی که هزینه زیادی برای دولت دارد، جلوگیری می‌شود. این یعنی پیشگیری و صرفه‌جویی در هزینه‌ها.

دیدگاه دکتر شکوفه نیکفر درباره اقتصاد سلامت

دکتر نیکفر، لطفاً خودتان را معرفی کنید.

-من شکوفه نیکفر هستم، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران در حوزه اقتصاد و مدیریت سلامت.

نظرتان را درباره نقش تحلیل اقتصادی در سلامت بیان بفرمایید.

حرکت جهانی به‌سمت تحلیل اثر بودجه‌ای از دهه ۸۰ میلادی آغاز شد. در ابتدا تمرکز روی ایمنی و اثربخشی داروها بود، اما بعدها مفهوم اثربخشی اقتصادی مطرح شد: این که به ازای هر واحد بهبود، چقدر هزینه می‌کنیم. حتی در ثروتمندترین کشورها هم منابع محدود هستند. انسان امروزه عمر بیشتری می‌کند و طبیعتاً کیفیت زندگی در این سال‌ها اهمیت دارد. ما وارد حوزه بیماری‌های مزمن شده‌ایم که نیازمند مراقبت طولانی‌مدت‌اند، مثل دیابت و بیماری‌های قلبی. باید با بودجه محدود، بهترین کیفیت زندگی را برای مردم فراهم کنیم.

بررسی هزینه-اثربخشی درمان‌ها

خانم دکتر جایگاه کشورمان در این حرکت جهانی کجاست؟

-در ایران از حدود سال ۱۳۹۶، بحث اقتصاد دارو در تصمیم‌گیری‌ها نهادینه و ارزیابی‌ها آغاز شده‌اند. اما هنوز در برخی زمینه‌ها سنتی عمل می‌کنیم و به مسائل اخلاقی، فرهنگی و ترجیح بیماران کمتر توجه شده. باید بتوانیم با منابع محدود، اثربخش‌ترین مداخلات را انتخاب کنیم، نه صرفاً کم‌هزینه‌ترین‌ها را.

عدالت در درمان بیماری‌های نادر و خاص

در مورد درمان بیماری‌های نادر چه نظری دارید؟

-زمانی که در مورد بیماری نادری صحبت می‌کنیم که مثلاً فقط در دنیا ۵۰ بیمار دارد، شرکت‌های دارویی تمایل کمتری به تولید دارو برای آن دارند، چون اقتصادی نیست. هر چند که بی‌عدالتی است. ما وظیفه داریم برای کاهش رنج بیماران راه‌حل پیدا کنیم، حتی اگر منابع‌مان محدود است. اینجا می‌توانیم از منابع خیریه یا جهانی بهره بگیریم.

نقش پیشگیری و آموزش بیماران

به نظر شما چه راهکارهایی برای پیشگیری و مدیریت بهتر دیابت وجود دارد؟

-ما باید بر پیشگیری، غربالگری، آموزش بیماران و درگیر کردن آن‌ها در درمان تمرکز کنیم. داروهایی که راحت‌تر مصرف می‌شوند و عوارض کمتری دارند باید فراهم شوند. مردم باید بدانند که لازم است برای سلامتی خود مطالبه‌گری کنند. همچنین باید در نظام سلامت با کاهش پرداخت از جیب مردم، تعادل اقتصادی خانوار را حفظ کنیم.

ضرورت سیاست‌گذاری دقیق در حوزه سلامت

آیا نظام سلامت ایران اهداف مشخصی در این حوزه دارد؟

-وزارت بهداشت در ادوار مختلف برنامه‌هایی داشته، اما هنوز برنامه‌ریزی چابک و هدف‌گذاری دقیق، مثل کنترل قند خون، در سطح ملی کمتر دیده می‌شود. مثلاً باید بتوان گفت که هدف ما در ۵ سال آینده افزایش امید به زندگی از ۷۶ به ۷۸ سال است و برای آن چقدر هزینه خواهیم کرد. با تحلیل داده‌های دقیق، می‌توان مشخص کرد کدام بیماری‌ها هزینه‌زاترند و چگونه می‌توان با سیاست‌گذاری درست، بار بیماری‌ها را کاهش داد.

تحول آینده: داروهای چندمنظوره و درمان‌های بنیادی

در افق آینده، علم پزشکی به چه سمتی می‌رود؟

ما به‌سمت داروهایی می‌رویم که مگادیزاین هستند؛ یعنی مثلاً یک دارو برای چاقی که خودش منشأ چند بیماری است مانند دیابت، نازایی، سرطان، نابینایی و…. این دارو اگر کیفیت بالا و عوارض کم داشته باشد، می‌تواند تحول‌آفرین باشد. اما باید مراقب باشیم که عوارض جانبی دارو از فوایدش بیشتر نباشد.

بررسی دیدگاه‌های دکتر سلیمانی

دکتر سلیمانی، لطفاً خودتان را معرفی کنید.

-من فاطمه سلیمانی، دانشیار اقتصاد و مدیریت دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران هستم.

چرا مصرف منطقی دارو اهمیت دارد و چه اثراتی بر نظام سلامت خواهد داشت؟

مصرف دارو باید همیشه بر اساس نیاز بالینی بیمار و تشخیص پزشک صورت گیرد. اگر مصرف دارو بیش‌ازحد یا کمتر از حد مورد نیاز باشد، این موضوع می‌تواند برای بیمار مشکل‌ساز باشد. این موضوع نه تنها سلامت بیمار را تحت تاثیر قرار می‌دهد، بلکه نظام سلامت و جامعه را نیز به خطر می‌اندازد. به عنوان مثال، اگر بیماری دیابتی دارو را به اندازه کافی مصرف نکند یا بیش‌ازحد مصرف کند، عوارضی مانند هایپوگلایسمی (کاهش قند خون) در اثر مصرف بیش از حد و هایپرگلایسمی (افزایش قند خون) در اثر مصرف کمتر از حد ایجاد می‌شود. هر دوی این عوارض می‌توانند خطرناک باشند و مشکلاتی هم در کوتاه‌مدت و هم در بلندمدت به وجود آورند. در بلندمدت، این مشکلات می‌توانند آسیب‌هایی به اعضای مختلف بدن مانند کلیه‌ها، چشم‌ها، قلب و عروق وارد کنند. همچنین، بیمار ممکن است به بستری شدن نیاز پیدا کند، که در نتیجه این مشکلات نه تنها به فرد آسیب می‌زند، بلکه هزینه‌هایی برای نظام سلامت و جامعه ایجاد می‌کند.

تفاوت میان کاهش مصرف دارو و مصرف منطقی دارو در چیست و چرا مصرف منطقی راهبرد بهتری محسوب می‌شود؟

-کاهش مصرف دارو لزوماً راهبرد درستی نیست. دارو زمانی تجویز و مصرف می‌شود که ضروری باشد. در صورتی که دارو برای بیمار نیاز باشد، باید مصرف آن به اندازه و به‌طور منطقی باشد. کاهش بی‌دلیل مصرف دارو در بعضی موارد می‌تواند مشکلاتی ایجاد کند. به عنوان مثال، در بیماری‌های عفونی که با داروهایی مثل آنتی‌بیوتیک‌ها درمان می‌شوند، اگر دارو به میزان کافی و به‌طور صحیح مصرف نشود، ممکن است مقاومت میکروبی ایجاد شود. در این صورت، دفعه بعد همان دارو موثر نخواهد بود و مشکلات جدیدی به وجود می‌آید. بنابراین، مصرف منطقی داروها اساساً بر اساس میزان نیاز بیمار و بر اساس تشخیص پزشک باید انجام شود.

چگونه می‌توان با ترویج مصرف منطقی دارو، خروجی‌های سلامت را به شکل مؤثرتری کنترل کرد؟

پایه و اساس یک نظام سلامت کارآمد این است که در مواردی که مداخلات دارویی ضروری است، این مداخلات به‌طور منطقی و مطابق با نیاز بیمار انجام شود. اگر این مسئله رعایت نشود، درمان و کنترل بیماری به درستی انجام نخواهد شد و در نتیجه، بیماری ادامه پیدا می‌کند و عوارض آن بیشتر خواهد شد. همچنین، هزینه‌های زیادی برای نظام سلامت به وجود می‌آید. ترویج مصرف منطقی دارو باعث می‌شود که چرخه درمان به‌درستی طی شود و از هدررفت منابع مالی و انسانی جلوگیری شود. به‌عبارت دیگر، اگر مصرف دارو به شکل منطقی و مطابق با نیاز بیمار باشد، درمان و کنترل بیماری به‌طور موثری انجام می‌شود و این به ارتقای سلامت جامعه کمک خواهد کرد.

منبع خبر